Vergoeding bereiding vervalt voor 250.000 gebruikers

Op de lijst die zorgverzekeraars op 13 november jongstleden publiceerden, staat op productniveau vermeld welke bereidingen zij zonder meer vergoeden, welke zij onvoorwaardelijk van vergoeding uitsluiten en welke zij in sommige gevallen wel en in andere gevallen niet vergoeden. Opmerkelijk is dat verzekeraars voor die laatste twee categorieën verschillende formuleringen gebruiken: ‘niet vergoed tenzij’ en ‘wel vergoed mits’. Alleen deze laatste formulering is tot op heden gebruikelijk.
De lijst zou een einde moeten maken aan de onduidelijkheid voor patiënten die verzekeraars begin dit jaar creëerden. Toen kondigden zij plotseling aan om ongeveer vierhonderd bereidingen niet meer te vergoeden. In de commotie die daarop ontstond besloten sommige zorgverzekeraars om deze maatregel voor 2015 met terugwerkende kracht terug te draaien. Ook zegden ze toe om per 2016 met een gezamenlijke vergoedingslijst te komen. Op de website van de brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland staat dat als achteraf blijkt dat verzekerden een bereiding in 2015 ten onrechte zelf hebben betaald, ze contact kunnen opnemen met hun zorgverzekeraar met een verzoek om restitutie.

Wijziging vergoeding

In de afgelopen twaalf maanden waren er ruim 400.000 gebruikers van een bereiding die op de gepubliceerde lijst staat en waarvan de vergoedingsstatus per 2016 wijzigt. Voor 290.000 gebruikers vervalt de onvoorwaardelijke vergoeding van hun bereiding of wordt deze ingeperkt met voorwaarden. De uitgaven aan die bereidingen bedroegen € 15 miljoen. Aan de andere kant zijn er ook ongeveer 115.000 gebruikers van bereidingen waarvan de vergoedingsstatus wordt verruimd, van niet vergoed naar onvoorwaardelijk wel vergoed of vergoed onder voorwaarden. Daarmee waren € 6,6 miljoen aan uitgaven gemoeid.

Gevolgen

Wat daadwerkelijk de (financiële) gevolgen zijn van deze wijzigingen in de aanspraak op bereidingen, hangt af van de mate waarin het  voorschrijvers en apothekers lukt om alternatieve middelen te vinden en van de mate waarin de patiënten aan de gestelde voorwaarden voldoen. Zo zal het voor de 70.000 gebruikers van een bereiding van triamcinolonacetonidezalf 0,1% die per januari niet meer wordt vergoed niet moeilijk zijn om een alternatief te vinden, omdat veel dermatica met triamcinonacetonide in die sterkte nog wel een positieve vergoedingsstatus hebben. Ook voor de evenzovele gebruikers van bereidingen van neutrale crèmes en zalven lijken er voldoende alternatieven.
Oxybutynine blaasspoeling, waarvan de afschaffing van de vergoeding per 1 maart jongstleden veel media aandacht kreeg, wordt in 2016 onder voorwaarden (nee, tenzij) vergoed. Welk deel van de kleine vierhonderd gebruikers aan de voorwaarden voldoet, bepaalt ook welk deel van de € 1,3 miljoen aan omzet vanaf  volgend jaar voor vergoeding in aanmerking komt. Voor de ruim 80.000 gebruikers die hun melatoninebereidingen nu niet vergoed krijgen (omzet € 4,5 miljoen), verandert vanaf 2016 alleen voor blinden en slechtzienden met een verstoord dag-nachtritme de vergoedingsstatus in positieve zin.

Figuur 1: Aantal gebruikers van en uitgaven (2015) aan bereidingen met gewijzigde vergoeding per 2016.

Voor 290.000 gebruikers op zoek naar een alternatief middel