Zeven miljard dagdoseringen

Daily Defined Doses (DDD’s) maken het mogelijk van verschillende geneesmiddelen in verschillende toedieningsvormen doseringen, kosten en hoeveelheden met elkaar te vergelijken. Een DDD is de door de WHO vastgestelde, theoretische hoeveelheid (meestal in grammen) van een geneesmiddel die een volwassene per dag voor de hoofdindicatie gebruikt. De WHO stelt daarbij nadrukkelijk dat een DDD een meeteenheid is en niet een aanbevolen of een voorgeschreven dosering. De feitelijke (advies)doseringen kunnen daarvan afwijken. Een DDD wordt toegekend aan een ATC-code van een geneesmiddel en geldt voor een specifieke toedieningsweg. ATC, eveneens door de WHO vastgesteld, staat voor Anatomisch, Therapeutisch en Chemisch. Het ATC-codestelsel is een hiërarchisch opgebouwd classificatiesysteem met vijf niveaus. De twee eerste niveaus staan voor anatomie en duiden de onderdelen van het menselijke lichaam aan waarvoor het geneesmiddel bedoeld is. Dit zijn de twee minst gedifferentieerde niveaus. De volgende twee niveaus kenmerken het therapeutische doel van het geneesmiddel. De chemische structuur op het vijfde en meest gedifferentieerde niveau maakt de ATC-code compleet.

ATC

Sommige geneesmiddelen hebben meerdere ATC-codes en daardoor vaak ook verschillende DDD’s. Dat geldt bijvoorbeeld voor geneesmiddelen die via verschillende toedieningswegen verschillende toepassingen hebben. Bètablokker timoptol wordt oraal toegepast bij hart- en vaataandoeningen (C07AA06) en in de vorm van oogdruppels bij glaucoom (S01ED01). Zelden heeft een stof twee verschillende ATC-codes voor verschillende toepassingen, maar via dezelfde toedieningsweg. Het bekendste voorbeeld is acetylsalicylzuur dat als pijnstiller (N02BA01) een andere ATC-code heeft dan als bloedplaatjesaggregatieremmer (B01AC06). Jaarlijks wordt het DDD/ATC systeem geëvalueerd. Vrijwel ieder jaar vinden enkele wijzigingen plaats.

Zeven miljard

In 2008 vonden zeven miljard DDD’s aan receptgeneesmiddelen hun weg van de Nederlandse apotheek naar hun gebruikers. Ruim 550 miljoen daarvan behoorden toe aan geneesmiddelen van de ATC3-groep systemisch werkende anticonceptiva (ATC: G03A). Een opvallende, zevende plaats in de DDD Top 10 op ATC3-niveau ( tabel 1) is weggelegd voor de groep B03B (vitamine B12 en foliumzuur) met 240 miljoen DDD’s. Dit is opmerkelijk omdat deze groep in de lijst van verstrekkingen op een bescheiden 47ste plaats staat met 710.000 verstrekkingen. Op ATC5-niveau is het verschil voor foliumzuur nog sprekender. Foliumzuur staat op de 2e plaats in de DDD-ranglijst (200 miljoen DDD’s), terwijl het met 450.000 verstrekkingen niet hoger dan de 85ste plaats komt. De verklaring voor dit verschil is dat de DDD (oraal) op 0,4 mg is vastgesteld en de sterkte van de tabletten van dit receptgeneesmiddel 5 mg bedraagt. Deze DDD is gebaseerd op de profylactische toediening.
Uit dit voorbeeld blijkt het nut om andere cijfers te betrekken bij overzichten van louter DDD’s. Het aantal DDD’s per voorschrift is een aardige indicatie of er iets bijzonders aan de hand is. Voor de genoemde ATC3-groep is het aantal DDD’s per verstrekking 340 en voor foliumzuur (ATC5) komt dit getal zelfs uit op 400. Dit is buitensporig hoog omdat in Nederland een recept meestal is bedoeld voor maximaal 90 dagen. Sterke afwijking van het aantal DDD’s per verstrekking is aanleiding om de oorzaak te onderzoeken.
Anticonceptiepillen worden doorgaans voor maximaal een jaar voorgeschreven. Het aantal DDD’s per voorschrift bedraagt in die groep 158. Van middelen die voor drie jaar of meer zijn bedoeld, bedraagt het aantal DDD’s per verstrekking 1000. Daarvan komen er in de groep anticonceptiva twee voor; Mirena®, een spiraaltje met levonorgestrel en Implanon®, een etonogestrel implantaat.

tabel 1: top 10 aantal DDD’s per geneesmiddelgroep op ATC3-niveau in 2008

Mogelijke oorzaak voor het hoge aantal DDD’s per verstrekking voor antidepressiva is een relatief lange voorschrijfduur per verstrekking of relatief hoog voorgeschreven doseringen vergeleken met de door de WHO vastgestelde standaard dagdosering.