Nieuwe voorwaarden cholesterolverlagers

Vanaf januari 2009 worden statines alleen nog uit de basisverzekering vergoed voor personen die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen en op behandeling met statines zijn aangewezen. Bovendien moet de behandeling plaatsvinden overeenkomstig de richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen. Volgens de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement moet een statinebehandeling beginnen met simvastatine of pravastatine, waarbij slechts in tweede instantie of bij verwacht onvoldoende resultaat andere statines in aanmerking komen. De overheid verwacht dat er daardoor vanaf januari 2009 relatief meer simvastatine en pravastatine verstrekt zullen worden. Omdat de laatstgenoemde middelen lager geprijsd zijn dan de overige statines verwacht de overheid een extra verlaging van de kosten met een bedrag van € 30 miljoen (exclusief BTW).

Meer gebruik, minder kosten

In de afgelopen vijf jaar is het aantal verstrekkingen van statines door Nederlandse apotheken gestegen van 3,6 miljoen in 2003 tot naar verwachting 6,6 miljoen in 2008. In dezelfde periode is het aantal mensen voor wie deze middelen zijn bestemd, toegenomen van 920.000 tot ruim 1,4 miljoen. De totale kosten voor statines zijn in dezelfde periode iets afgenomen. In 2003 bedroegen die kosten € 295 miljoen, terwijl deze in 2008 naar verwachting op € 287 miljoen zullen uitkomen. Het aflopen van de patenten op simvastatine (2003) en pravastatine (2004) en de prijsverlagingen als gevolg van convenantsafspraken en preferentiebeleid hebben ertoe geleid dat de kosten - ondanks het sterk toegenomen gebruik - vrijwel gelijk zijn gebleven.

Behandeling niet altijd adequaat

Ook verschuivingen in het gebruik hebben bijgedragen aan het huidige kostenniveau. Sinds 2006 worden eerste gebruikers van statines vaker op simvastatine ingesteld. Dit valt samen met de invoering van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement in dat jaar. De aanbevolen startdosering van 40 mg simvastatine of 40 mg pravastatine wordt vaker toegepast, maar toch begint nog meer dan de helft van de patiënten die met simvastatine starten met een dosering lager dan 40 mg. Dit betekent dat de behandeling vergeleken met de in de richtlijn aanbevolen startdosering nog niet adequaat is. Uit een vergelijking tussen de gemiddelde dosering en de startdosering van de verschillende statines, blijkt dat op populatieniveau nauwelijks aanpassing van de behandeling plaats lijkt te vinden. Dat roept de vraag op of patiënten voldoende worden gecontroleerd op het bereiken van cholesterolstreefwaarden.
Andere vormen van niet-adequate behandeling zijn vroegtijdig stoppen en therapieontrouw. De therapietrouw van de gebruikers van statines bedraagt ruim 80%; mensen die stoppen zijn hierbij niet meegerekend. Het valt op dat de therapietrouw bij simvastatine lager is dan bij de andere statines. Nog onbekend is of de introductie van verschillende generieke varianten daarvoor (mede)verantwoordelijk is, en in het bijzonder wat het effect van het preferentiebeleid op de therapietrouw is als er op grote schaal van label geswitcht wordt.

Prijsverschil

Ten gevolge van het preferentiebeleid zijn in de loop van 2008 de kosten aan simvastatine drastisch gedaald. Het aandeel van simvastatine in de totale kosten van de statines bedraagt in het derde kwartaal van dit jaar nog slechts 2,9%, terwijl het gebruik - uitgedrukt in DDD’s (standaarddagdoseringen) – een omvang kent van 37,8%. Het prijsverschil steunt de minister om de besparingsdoelstelling van de aanpassingen in het vergoedingsbeleid van de cholesterolverlagers te bereiken. Op jaarbasis bedragen de kosten per gebruiker van simvastatine 40 mg nu € 19, terwijl dat voor de overige statines in doseringen met een vergelijkbaar effect € 236 meer is. Dit betekent dat de minister zijn bezuinigingsdoelstelling haalt als 92.000 van de huidige 730.000 mensen die nu geen simvastatine of pravastine gebruiken het komende jaar wel simvastatine gaan gebruiken. Verzekeraars controleren op naleving van de nieuwe voorwaarden door een artsenverklaring te eisen als artsen een andere statine dan simvastatine of pravastatine voorschrijven. Dit betekent dat 730.000 mensen in het eerste kwartaal van 2009 een bezoek aan de arts moeten brengen om over te stappen op een andere statine of om een artsenverklaring op te halen.

figuur 1: Aandeel van de meest verstrekte cholesterolsyntheseremmers uitgedrukt in standaarddagdoseringen (DDD) en kosten (3de kwartaal 2008)

De buitengewoon sterke prijsdaling van simvastatine (en pravastatine) speelt de minister in de kaart bij de uitvoering van het vergoedingsbeleid voor cholesterolverlagers.