Bijbetaler profiteert niet van clawback

Prijsberekening van geneesmiddelen is nogal ingewikkeld. Dit komt mede omdat de overheid in het streven om de uitgaven aan geneesmiddelen te beheersen in het verleden maatregel na maatregel heeft doorgevoerd, waarbij diverse vergoedingsprijsberekeningen op elkaar zijn gestapeld. Zo is de wettelijke clawback-maatregel, waarbij de apotheker een deel van de officiële inkoopprijs niet mag doorberekenen in de geneesmiddelprijzen, bovenop het Geneesmiddelvergoedingssysteem (GVS) gekomen. Binnen het GVS gelden vergoedingslimieten voor geneesmiddelen. Als de officiële inkoopprijs van een geneesmiddel hoger is dan de vergoedingslimiet, moet de verzekerde het verschil tussen beide bijpassen. Deze door de overheid vastgestelde regeling stamt uit het begin jaren ’90. Eind jaren ‘90 werd de clawback ingevoerd. Met die maatregel roomt de overheid een deel van de inkoopvoordelen van apotheken af. Deze clawback bedroeg aanvankelijk 2% en is inmiddels opgelopen tot 6,82%. Hierbij geldt een maximum van € 6,80 per voorschrift. Het clawbackpercentage is in het kader van het transitieakkoord tijdelijk verhoogd met een transitietoeslag tot 11,3%, waarbij het maximum per voorschrift ongewijzigd is gebleven.

Eerst GVS of eerst clawback

Toen de clawbackregeling is ingevoerd heeft de overheid het GVS niet aangepast. Hoe die twee regelingen op elkaar inwerken, blijkt uit het volgende fictieve voorbeeld. Stel dat de inkoopkosten van een geneesmiddel € 100,00 bedragen en er een vergoedingslimiet van € 70,00 geldt. De eigen bijdrage is in dat geval € 30,00. Door de zorgverzekeraar worden dan de inkoopkosten minus de clawback en minus de GVS-bijdrage vergoed. Bovendien vergoedt de zorgverzekeraar de € 6,00 receptregelvergoeding voor de werkzaamheden in de apotheek. In dit geval komt de clawback neer op € 6,80 (maximum), zodat de zorgverzekeraar in totaal € 69,20 vergoedt ( = 100,00 – 6,80 – 30,00 + 6,00). De patiënt profiteert daarbij niet van de clawback.Anders zou het zijn als de GVS-bijdrage zou worden bepaald door eerst de officiële inkoopprijs te verminderen met de clawback en daarna het verschil met de vergoedingslimiet te bepalen. Dan zou in dit voorbeeld de eigen bijdrage € 23,20 zijn i.p.v. € 30,00 en zou de zorgverzekeraar € 76,00 vergoeden. De clawback komt dan in zijn geheel ten goede aan de patiënt.

Lage GVS-limiet

In het geval dat de vergoedingslimiet erg laag is, komt het voor dat de zorgverzekeraar naast de receptregelvergoeding van € 6,00 geen geneesmiddelenkosten hoeft te vergoeden. Dat is bijvoorbeeld het geval bij atomoxetine (Strattera) dat bij ADHD wordt gebruikt. De inkoopprijs voor tabletten van 10mg in een verpakking van 28 stuks bedraagt € 87,08, terwijl de vergoedingslimiet € 1,27 is. Het verschil tussen beide bedragen overschrijdt de maximumvergoeding volgens de clawbackregeling, waardoor de eigen bijdrage in dit geval gelijk is aan de maximumvergoeding € 80,28. Daarmee betaalt de patiënt alle geneesmiddelkosten en de zorgverzekeraar alleen de receptregelvergoeding. Indien de rekenregels omgedraaid waren - eerst de clawback berekenen en daarna de GVS-limiet - zou de eigen bijdrage € 79,01 bedragen en zou de zorgverzekeraar naast de receptregelvergoeding € 1,27 vergoeden.

medicijnkosten.nl

Dat de prijsberekening van geneesmiddelen ingewikkeld is, toont de door de overheid geïnitieerde website “medicijnkosten.nl” aan. Volgens die website zou in bovenstaand voorbeeld de eigen bijdrage € 85,81 bedragen (ipv € 80,28) en zou de zorgverzekeraar maar € 0,47 vergoeden (ipv € 6,00).

* Alle vermelde bedragen zijn exclusief 6% BTW, die op geneesmiddelen van toepassing is.

Figuur 1: Uitgaven (x miljoen €) aan eigen bijdragen voor geneesmiddelen (WMG, pakket).

Van 2004 tot en met 2007 is het aandeel van de eigen bijdragen van de anticonceptiepil sterk afgenomen, omdat in die periode de pil voor vrouwen van 21 jaar en ouder niet in wettelijk verzekerde pakket was opgenomen. Het totaal aan eigen bijdragen neemt de laatste jaren sterk toe, waarvoor vooral geneesmiddelen bij ADHD verantwoordelijk zijn.