De richtlijn palliatieve sedatie

Beleidsmatige ontwikkelingen

In 2003 noemde minister Donner van Justitie, in antwoord op kamervragen, terminale sedatie een vorm van normaal medisch handelen. Het openbaar ministerie heeft daarna geprobeerd om toch tot een veroordeling te komen. De reden daarvoor was dat het volgens het openbaar ministerie niet uit te sluiten viel dat de handeling van de arts het leven van de patiënt verkortte. De rechter heeft het openbaar ministerie echter niet in het gelijk gesteld. In december 2005 is de KNMG met een richtlijn palliatieve sedatie gekomen. Het openbaar ministerie heeft recent bekend gemaakt geen vervolging in te stellen als artsen deze richtlijn volgen.

Richtlijn

Als een patiënt onbehandelbare ziekteverschijnselen heeft, die leiden tot ondraaglijk lijden, kan begonnen worden met palliatieve sedatie. Voorwaarde daarbij is dat de behandeling niet levensverkortend is en dat de patiënt naar verwachting binnen twee weken zal overlijden.

Het voornaamste geneesmiddel dat bij palliatieve sedatie ingezet kan worden is midazolam injectievloeistof 5mg/ml (Dormicum® en generieke varianten daarvan). Opioïden mogen volgens de richtlijn niet gebruikt worden om sedatie te bewerkstellingen, wel om een stemmingsverbetering bij de patiënt te bereiken.

Het gebruik

Het aantal verstrekkingen van midazolam in injectievorm via de openbare apotheek in Nederland steeg de afgelopen jaren vrij sterk. In de jaren 2003 en 2004 nam het aantal voorschriften telkens ongeveer met een kwart toe ten opzichte van het jaar daarvoor, 2005 laat vooralsnog een wisselend beeld zien. Het is nog te vroeg om te kunnen zien of ten gevolge van de invoering van de nieuwe KNMG richtlijn het gebruik van midazolam stijgt. Daarbij moet worden aangetekend dat de SFK uitsluitend inzicht heeft in de verstrekkingen van midazolam via de openbare apotheken. De SFK verzamelt nog geen gegevens van ziekenhuizen. Daarom ontbreekt deze informatie. Verder is bij de SFK niet bekend of, en zo ja welk deel van de geneesmiddelvoorziening van de hospices via de openbare apotheek verloopt.

Resterende levensduur

De SFK heeft onderzoek gedaan naar de periode die verloopt tussen het eerste recept midazolam injectievloeistof en het moment van overlijden. Daartoe is bij de patiënten, aan wie in het laatste kwartaal van 2004 midazolam injecties zijn verstrekt, gekeken naar het aantal dagen tussen de eerste verstrekking van midazolam en de laatste verstrekking überhaupt aan die patiënt. Voor 60% van de patiënten is de eerste verstrekkingsdatum van midazolam identiek aan de laatste datum waarop er een geneesmiddel is verstrekt. 83% van de patiënten heeft na twee weken geen recepten meer.

Opioïd-gebruik

Bij patiënten, die in het derde kwartaal van 2005 midazolam hebben gebruikt, blijkt in 31% van de gevallen er op of na verstrekkingsdatum van de injectievloeistof ook nog een opioïd te zijn afgeleverd. Daarbij ging het in bijna alle gevallen om morfine, soms worden er fentanylpleisters voorgeschreven en in een heel enkel geval een ander opioïd. De SFK beschikt echter niet over de gegevens van magistrale bereidingen van morfine die niet als FNA-preparaat zijn geregistreerd in het apotheeksysteem.

Figuur 1: aantal voorschriften en DDD’s midazolam injectievloeistof 5 mg/ml per kwartaal