Voorzichtig met COX-2-remmers bij hartziekten en beroerten

Teleurstelling na grote verwachtingen

Toen rofecoxib (Vioxx^®) 5 jaar geleden als eerste selectieve COX-2-remmer (=COXib) in Nederland op de markt kwam, dacht men de pijn bij patiënten met artrose of artritis te kunnen behandelen zonder de vervelende maagschade die andere NSAID’s (nonsteroïdal anti-inflammatory drugs) veroorzaken. In september 2004 bleek uit een grote trial dat rofecoxib een verhoogd risico geeft op trombotische gebeurtenissen, wat voor fabrikant MSD reden was om het geneesmiddel uit de handel te halen. Analyses van lopende studies met andere COX-2-remmers toonde ook voor celecoxib (Celebrex^®) en voor valdecoxib met zijn prodrug parecoxib verhoogde cardiovasculaire risico’s. Intussen hebben Europese autoriteiten zich hierover gebogen en heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen een advies uitgebracht voor het gebruik van de COX-2-remmers die in Nederland beschikbaar zijn. Hierbij zijn ischemische hartziekten, cerebrovasculaire gebeurtenissen en hartfalen als contra-indicaties toegevoegd aan het, zo kortdurend nodige en zo laag gedoseerd mogelijke, gebruik van COX-2-remmers.

Tijdelijke verschuivingen

Na het verdwijnen van rofecoxib nam celecoxib in eerste instantie de rol over. In januari van dit jaar is duidelijk geworden dat de bezwaren die aan het gebruik van rofecoxib kleven, ook bij andere COX-2-remmers van belang zijn. Daarna is het gebruik van celecoxib teruggezakt naar het niveau van voor oktober 2004 (figuur 1). In eerste instantie ging het van de markt verdwijnen van rofecoxib gepaard met een groei in het gebruik van de klassieke NSAID’s, met name diclofenac en ibuprofen. Opmerkelijk genoeg is van deze groei in januari 2005 weinig meer terug te vinden. Ook bij de opiaten (niet in figuur) was er geen sprake van opvallende veranderingen.

Nieuwe inzichten

Sinds juli 2004 is het aantal patiënten met de nieuw gedefinieerde contra-indicatie, aan wie toch een COX-2-remmer wordt voorgeschreven, gedaald van bijna 23.000 in juli 2004 tot 8.700 in maart 2005 (figuur 2). Echter, binnen de groep patiënten die COX-2-remmers gebruiken, neemt het aandeel patiënten met een contra-indicatie slechts licht af, van 8,6% in juli 2004 naar 7,0% in maart 2005. Opmerkelijk daarbij is dat dit aandeel sinds januari 2005 zelfs weer stijgt. Kennelijk wordt in de praktijk nog niet voldoende aandacht besteed aan de bewaking van de nieuwe contra-indicaties bij gebruikers van COX-2-remmers. Dit was voor de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) en het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) reden voor de ontwikkeling van een search.

COXibs search

Met de COXibs search heeft de apotheker een hulpmiddel ter beschikking om het gebruik van COX-2-remmers te bewaken. Met behulp van een indicator en patiëntenoverzichten kan iedere apotheker zien aan hoeveel en aan welke patiënten in zijn apotheek, ondanks een contra-indicatie, nog een COX-2-remmers is verstrekt. Met behulp van gerichte adviezen kunnen apothekers meteen aan de slag om in samenwerking met de huisartsen de farmacotherapie van deze patiënten te verbeteren. De search is gratis te benaderen voor elke apotheek die bij de SFK is aangesloten.

Figuur 1: aantal voorschriften per maand van de belangrijkste NSAID's

Figuur 2: patiënten aan wie een COX-2-remmer is verstrekt en het percentage patiënten met een contra-indicatie binnen de gebruikers van COX-2-remmers