Eradicatietherapie maakt beloften niet waar

Met de komst van geneesmiddelen die de productie van maagzuur remmen, eerst de H2 receptorantagonisten in de jaren ‘80 en later de protonpompremmers in de jaren ’90 van de vorige eeuw, is de behandeling van maagklachten aanzienlijk veranderd. Zo’n 10 jaar geleden werd ontdekt dat de aanwezigheid van een bacterie, de Helicobacter pylori, een oorzaak bleek te zijn van maagklachten die voorheen aan een overmatige maagzuurproductie werden geweten. Het uitroeien van de bacterie in de maag kan in vele gevallen de maagbezwaren definitief uit de wereld helpen.

Bij de zogenaamde eradicatietherapie, die volgens de uit november 2003 stammende NHG-standaard op geleide van een laboratoriumonderzoek dient plaats te vinden, gebruikt de patiënt gedurende 1 week tegelijkertijd 2 antibiotica, amoxicilline en claritromycine, en een protonpompremmer. Na 4 weken kan het effect van de behandeling worden beoordeeld. Indien de eradicatietherapie niet het gewenste effect heeft gehad, kan, opnieuw op geleide van laboratoriumbevindingen, een andere eradicatietherapie worden uitgevoerd. In dat geval moet worden uitgeweken naar andere antibiotica, zoals tetracycline en metronidazol, als ingrediënten. In de afgelopen 10 jaar zijn er verschillende eradicatietherapieën in zwang geweest, ook met H2-receptorantagonisten.

Definities

De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) heeft onderzocht hoe vaak een eradicatietherapie wordt gegeven. Er is in Nederland één combinatiegeneesmiddel in de handel dat alle ingrediënten voor een eradicatietherapie bevat, PantoPac^® (= amoxicilline, claritromycine en pantoprazol). Ook worden de middelen afzonderlijk voorgeschreven, bijvoorbeeld omdat een protonpompremmer al eerder voor een langere periode was verstrekt. Voor die gevallen heeft de SFK de volgende onderzoeksdefinitie geformuleerd: Bij een eradicatietherapie worden 2 van de 4 genoemde antibiotica in dezelfde apotheek op dezelfde dag aan dezelfde patiënt versterkt. De patiënt moet daarnaast beschikken over een voldoende hoeveelheid van een protonpompremmer of een H2-receptorantogonist, dezelfde dag of eerder verstrekt. Een eradicatietherapie wordt als succesvol beschouwd als aan een patiënt na één maand na de start van de eradicatietherapie geen protonpompremmers of H2-receptorantogonisten in grote hoeveelheden (60 stuks of meer) zijn verstrekt.

Voorkomen en voorschrijver

In 2004 is 38.000 keer een eradicatietherapie verstrekt via de openbare apotheek, zo blijkt uit de cijfers van de SFK. De helft van de apotheken had in 2004 19 patiënten of meer met een eradicatietherapie. De meeste eradicatietherapieën, 71%, werden voorgeschreven door huisartsen en 16 % door internisten, die onder de specialisten het vaakst naar deze therapie grijpen.

Soorten

In 69% van de gevallen werd de voorverpakte eradicatietherapie Pantopac^® verstrekt, de andere vormen van eradicatietherapie komen aanmerkelijk minder vaak voor (tabel 1). De meest voorkomende combinaties hebben dezelfde antibiotica als Pantopac^®, maar een andere protonpompremmer. Ook de combinatie van precies dezelfde stoffen als in Pantopac^® komt nog relatief vaak voor (3.7%).

Succesvol?

In 52% van de gevallen bleek de eradicatietherapie succesvol volgens eerder genoemd criterium; in 48% werd de eradicatietherapie na een maand nog gevolgd door verstrekking van een protonpompremmer. Hierbij is in 57% van de gevallen de huisarts zowel de voorschrijver van de eradicatietherapie is als van het maagmiddel naderhand. In 13% van de gevallen is een specialist de verantwoordelijke voor alle verstrekkingen. Het komt ook voor dat de voorschrijver van de eradicatietherapie een andere is dan de voorschrijver van de achteraf verstrekte maagmiddelen (20%). In 10% van de gevallen kon dit niet worden achterhaald. Mogelijk is de gebrekkige communicatie tussen voorschrijvers een oorzaak van het niet succesvol zijn van een eradicatietherapie.

Uit literatuur is bekend dat een eradicatietherapie in ca. 90% van de gevallen succesvol is. Dit staat in contrast met hetgeen uit de SFK-cijfers blijkt. Naast de gebrekkige communicatie tussen voorschrijvers zijn andere mogelijke oorzaken van deze afwijkende percentages het feit dat een protonpompremmer om een andere reden kan worden geslikt na een succesvolle eradicatietherapie, of dat een patiënt uit gewoonte om een maagmiddel te gebruiken ook na een succesvolle eradicatietherapie een (herhaal)recept voor een protonpompremmer blijft aanvragen. Ook kan de SFK niet nagaan of altijd een laboratoriumonderzoek aan een eradicatietherapie voorafgaat.

Tabel 1: prevalentie van de verschillende vormen van eradicatietherapie in 2004