Clopidogrel niet te stuiten

Tot de groep bloedplaatjesaggregatieremmers behoren onder meer acetylsalicylzuur (o.a. Aspirine^®), carbasalaatcalcium (o.a. Ascal^®; een oplosbare vorm van acetylsalicylzuur) en clopidogrel (Plavix^®, Iscover^®). Waar de geneesmiddelenkosten van een behandeling met clopidogrel € 650 op jaarbasis bedragen, is dat voor acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium een fractie daarvan (circa € 18). Dit grote kostenverschil en discussies over de therapeutische meerwaarde van clopidogrel ten opzichte van acetylsalicylzuur, hebben geleid tot een beperkte vergoedingsaanspraak op clopidogrel. Over de interpretatie van de voorwaarden voor clopidogrel bestaat de nodige onduidelijkheid, hetgeen heeft geleid tot een groot aantal verstrekkingsgeschillen: volgens het College voor Zorgverzekeringen heeft jaarlijks 5% van alle geschillen aangaande de verstrekking Farmaceutische Hulp betrekking op dit middel.

Rechtszaken

Clopidogrel is sinds 1998 op de Nederlandse markt en werd aanvankelijk niet vergoed. Na een juridische procedure die was aangespannen door de fabrikant van Plavix^®, Sanofi-Synthélabo, is dit sinds augustus 2000 gewijzigd naar een volledige vergoeding, uitsluitend voor die patiënten die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur. Naar aanleiding van een tweede rechtszaak in juli 2001 werd clopidogrel vergoed voor patiënten die niet met acetylsalicylzuur behandeld kunnen worden. Onlangs heeft de rechtbank in Maastricht een patiënt in het gelijk gesteld die beweerde allergisch te zijn voor acetylsalicylzuur en daarom Plavix^® vergoed wilde krijgen, maar kort daarvoor nog de kosten van acetylsalicylzuur had gedeclareerd bij de verzekeraar. Het (kortdurend) opeenvolgend gebruik van beide middelen was voor de verzekeraar reden om geen toestemming te verlenen voor de vergoeding van Plavix^®. De rechter oordeelde echter dat zonder een toegespitst onderzoek onvoldoende houvast bestond om met zekerheid te kunnen vaststellen dat de patiënt behandelbaar zou zijn met acetylsalicylzuur en dat de verzekeraar ten onrechte een dergelijk uitgebreid (medisch) onderzoek achterwege heeft gelaten.

Verbreding indicatie

In september 2002 is de geregistreerde indicatie voor clopidogrel verder verbreed voor patiënten met acuut coronair syndroom waarbij het gecombineerd gebruik van het middel met lage doseringen acetylsalicylzuur is aangewezen. Deze verbreding werd echter niet direct gevolgd door een aanvraag van de fabrikant voor uitbreiding van de vergoedingsaanspraken. Hierdoor kwam het voor dat sommige zorgverzekeraars het gecombineerd gebruik van clopidogrel voor deze indicatie wel vergoedden, maar andere niet. Per 1 juli 2004 zijn de vergoedingsvoorwaarden voor clopidogrel aangepast en wordt behandeling met het middel in combinatie met acetylsalicylzuur bij de genoemde indicatie gedurende 6 maanden vergoed.

Explosieve kostentoename

Het toenemend gebruik van clopidogrel zorgt voor een forse toename in de kosten van bloedplaatjesaggregatieremmers. De kosten van deze middelen zullen in 2004 ongeveer € 47 miljoen bedragen. Hiervan heeft € 25 miljoen (56%) betrekking op clopidogrel, zo blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Ten opzichte van 2003 liggen de kosten van clopidogrel 37% hoger (figuur 1). Het geneesmiddel is in de eerste negen maanden van 2004 189.000 keer via de openbare apotheken verstrekt aan 62.000 patiënten. Van deze patiënten gebruikte 41% tegelijkertijd acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium. Laatstgenoemde groep kreeg gemiddeld een hoeveelheid clopidogrel die toereikend is voor de periode van ruim een half jaar. De gemiddelde gebruiksduur van clopidogrel ligt bij de personen die het middel in combinatie met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gebruiken 20% hoger dan bij personen die alleen clopidogrel gebruiken.

Figuur 1: kostenontwikkeling bloedplaatjesaggregatieremmers