Zelfzorgmaatregel leidt tot verschuiving in

Bij 60.000 chronische gebruikers van zelfzorggeneesmiddelen leidt de bezuinigingsmaatregel structureel tot € 20 of meer aan extra persoonlijke maandlasten. Bij 10.000 chronische gebruikers lopen de structurele extra maandlasten op tot € 45 of meer.
Bij een aantal zelfzorggeneesmiddelen is een deel van de bestaande chronische gebruikers overgegaan op receptgeneesmiddelen die nog wel vergoed worden. De gevreesde verschuiving naar zwaardere pijnstillers met een hoger risico op bijwerkingen doet zich slechts in beperkte mate voor.

De Stichting Farmaceutische Kengetallen constateert dat (huis)artsen vooral bij patiënten aan wie zij bij de onderliggende klachten voor het eerst een geneesmiddel voorschrijven, veel vaker de voorkeur geven aan een door de verzekeraar vergoed receptgeneesmiddel in situaties waarbij vroeger voor een zelfzorggeneesmiddel zou zijn gekozen. In die gevallen komen ook de kosten van incidenteel gebruik voor rekening van de zorgverzekeraar – in tegenstelling tot de oude situatie waarbij er een zelfzorggeneesmiddel werd voorgeschreven.

Op dit moment zet de verschuiving in het geneesmiddelengebruik nog steeds door. Omdat er geen zicht is op de eindsituatie, is op dit moment moeilijk te bepalen wat de exacte kosteneffecten zullen zijn. Duidelijk is dat er sprake is van een substantieel weglekeffect naar - soms aanzienlijk duurdere - receptgeneesmiddelen die wel vergoed worden door de zorgverzekeraar. Alleen al vanwege de forse verschuivingen bij de laxantia, de antihistaminica en de calciumtabletten is het zeker dat de besparingsdoelstelling van € 115 miljoen niet gehaald wordt.

Achtergronden

De maatregel

Sinds 1 januari 2004 komen zelfzorggeneesmiddelen die door de arts op recept worden voorgeschreven niet meer voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking. Eigenlijk betekent deze maatregel dat het vangnet voor chronische gebruikers binnen de oude regeling niet meer van toepassing is. Sinds 1 september 1999 gold immers als basisregel dat zelfzorggeneesmiddelen niet meer werden vergoed door de zorgverzekeraar, tenzij deze middelen voor chronisch gebruik werden voorgeschreven.

Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport verwacht met deze bezuiniging € 115 miljoen (incl. BTW) op jaarbasis te besparen. Hierbij zou rekening zijn gehouden met een weglek-effect van € 35 miljoen (incl. BTW). 

Uitgaven in 2003

In 2003 is er via de openbare apotheken € 130 miljoen uitgegeven aan geclassificeerde zelfzorggeneesmiddelen. Van dit bedrag is ruim 80% terug te voeren op 10 geneesmiddelengroepen (zie tabel 1). Het incidenteel gebruik van deze middelen kwam in 2003 ook al voor rekening van de patiënt. De SFK kan niet vaststellen of een arts een bepaald middel voor incidenteel of chronisch gebruik heeft voorgeschreven. Wel constateert de SFK dat 70% van de totaalomzet van € 130 miljoen betrekking heeft op middelen die al eerder aan dezelfde patiënt in een apotheek zijn verstrekt. Dit impliceert dat er het afgelopen jaar bij de openbare apotheken tenminste € 90 miljoen was gemoeid met het chronisch gebruik van dergelijke zelfzorggeneesmiddelen.

91% van de Nederlanders haalt zijn receptgeneesmiddelen in de openbare apotheek. 9% maakt hiervoor gebruik van een apotheekhoudende huisarts. De SFK beschikt niet over aflevergegevens van apotheekhoudende huisartsen. 

Afname gebruik

Sinds 1 januari van dit jaar daalt vooral het gebruik van bepaalde laxeermiddelen, middelen bij hooikoorts, pijnstillers, middelen bij misselijkheid en calciumtabletten die tot voor kort vergoed werden. Het effect van de bezuinigingsmaatregel op het gebruik van deze middelen treedt vertraagd op, omdat veel patiënten pas in de loop van dit jaar geconfronteerd zijn met het feit dat zij nu zelf de kosten van deze middelen moeten dragen. Het onderzoek van de SFK beperkt zich tot het eerste kwartaal van 2004. Het is niet uit te sluiten dat het gebruik van de betreffende middelen de komende maanden nog verder terugloopt.

In tabel 1 wordt een beeld gegeven van de situatie in de maand maart. 

Laxeermiddelen

Het aantal verstrekte ‘zelfzorg’-laxeermiddelen ligt in de maand maart 27% onder het niveau van vorig jaar. Het effect op de uitgaven is nog sterker: -46%. Dit wordt verklaard uit het feit dat chronische gebruikers grotere hoeveelheden per recept gebruiken dan incidentele gebruikers. De bezuinigingsmaatregel heeft juist effect op de eerste groep. 

De SFK heeft onderzocht of patiënten die deze middelen voorheen chronisch gebruikten, zijn overgestapt op andere middelen. Hiertoe heeft de SFK de patiëntenpopulatie geselecteerd die in de periode juni 2003 tot en met december 2003 tenminste 2 keer hetzelfde laxeermiddel verstrekt heeft gekregen. Vervolgens is bekeken welke middelen deze patiënten in het eerste kwartaal van dit jaar in de apotheek hebben afgehaald. Van een overgang naar een ander middel is sprake als een patiënt in het eerste kwartaal van 2004 een alternatief gebruikt dat in 2003 nog niet door de patiënt in kwestie werd gebruikt. De SFK kan in individuele gevallen niet beoordelen wat de exacte aanleiding is voor de overgang; of er een medische aanleiding is of dat louter economische motieven een rol spelen. 

De SFK constateert dat van de chronische gebruikers van lactulosesiroop en psylliumzaad (150.000 personen) 11% is overgestapt op het receptgeneesmiddel Movicolon® (poeder); 5% gebruikt nu Importal® (poeder of drank) en 3% is geswitcht naar Legendal® (granulaat). 24% van de chronische gebruikers van deze twee middelen lijkt te zijn gestopt met het gebruik van laxeermiddelen. 

De verschuiving naar laxeermiddelen die uitsluitend verkrijgbaar zijn op recept is aanzienlijk sterker bij nieuwe gebruikers van laxeermiddelen. Bij de helft van de nieuwe gebruikers gaat de keuze van de artsen nu uit naar Movicolon®. Dit is een verdubbeling ten opzichte van 2003. Ook bij Importal® is er sprake van een verdrievoudiging van het eerste gebruik. Dit laxeermiddel wordt inmiddels in ruim 10% van de nieuwe gevallen voorgeschreven. Importal® en Movicolon® zijn een factor twee tot drie keer zo duur als lactulosesiroop.  

Hooikoorts

Bij de zelfzorgmiddelen die worden voorgeschreven bij allergische reacties zoals hooikoorts is sprake van een grootschalige verschuiving naar de receptplichtige alternatieven die wel vergoed worden. In de maand maart wordt de teruggang in het gebruik van de zelfzorgmiddelen cetirizine en loratadine (-77% ten opzichte van 2003) in absolute zin gecompenseerd door de toename in het gebruik van de receptgeneesmiddelen levoceterizine en desloratadine. Het betreft middelen waarbij het gebruik enigszins seizoensgebonden is. In de periode maart tot en met juli piekt het gebruik van deze middelen. In maart is 90% van de nieuwe gebruikers ingesteld op levocetirizine en desloratadine; een verdubbeling ten opzichte van vorig jaar. 

Pijnstillers

Pijnstillers zoals paracetamol (-36%) en ibuprofen 200mg of 400mg (-19%) worden minder vaak op recept via de apotheek verstrekt. Vooraf werd gevreesd voor een verschuiving naar zwaardere pijnstillers met een hoger risico op bijwerkingen, zoals paracetamol met codeïne, naproxen en diclofenac of een verschuiving naar de veel duurdere COX2-remmers. In de praktijk blijken dergelijke verschuivingen zich in beperkte mate voor te doen. Van de chronische paracetamolgebruikers (220.000 personen) is in het 1e kwartaal van 2004 3% overgegaan op paracetamol met codeïne. Van de chronische paracetamol en ibuprofen 200/400-gebruikers samen (275.000 personen) is 2% overgestapt op ibuprofen 600mg; 3% op COX2-remmers; 3% op diclofenac en 1% op naproxen.

De SFK signaleert dat het gebruik van COX2-remmers in zijn algemeenheid sterk toeneemt. Dit hangt mede samen met het feit dat deze middelen relatief kort op de markt zijn. In maart 2004 ligt het gebruik van deze middelen 30% boven het niveau van vorig jaar.

Aangezien de SFK geen kennis heeft van de artsendiagnose die ten grondslag ligt aan de afzonderlijke recepten, is niet precies te beoordelen welke samenhang er bestaat tussen de nieuwe gebruikers van COX2-remmers en het afschaffen van de vergoeding van zelfzorggeneesmiddelen op recept. 

Calciumtabletten

Calciumtabletten worden met name door oudere mensen gebruikt teneinde de kans op botbreuken als gevolg van botontkalking te reduceren en om botontkalking te behandelen. Daarnaast worden calciumtabletten voorgeschreven bij nierpatiënten om te voorkomen dat ze een te hoog fosfaatgehalte krijgen. Therapietrouw bij deze middelen is essentieel. Het gebruik van calciumtabletten die tot het zelfzorgassortiment worden gerekend is in de eerste maanden van 2004 met 62% gedaald. Van de chronische gebruikers van deze zelfzorgmiddelen (20.000 personen) heeft slechts 30% hetzelfde middel nog een keer afgehaald in de apotheek. 37% van hen is overgestapt op het receptmiddel Calci chew® of Calci chew D® (hiertoe behoren ook een aantal gebruikers die begin dit jaar nog het zelfzorgpreparaat hebben afgehaald). 38% lijkt te zijn gestopt met het gebruik van calciumtabletten.

Tabel 1: Trends bij de belangrijkste zelfzorggeneesmiddelen op recept.

* Receptgeneesmiddelen die behoren tot de betreffende ATC-groep zijn niet meegenomen in bovenstaande cijfers.
** Trend is gecorrigeerd voor verschillend aantal werkdagen