Verbetering behandeling met methotrexaat

Methotrexaat (MTX) is momenteel de gouden standaard bij de behandeling van reumatoïde artritis. Het behoort tot de zogenoemde DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs). Deze middelen verminderen niet alleen de pijn, maar remmen ook het ziekteproces. Apothekers kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de verbetering van de behandeling met MTX.

Eerste keus

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stelt dat patiënten met reumatoïde artritis in een vroeg stadium van de ziekte door een reumatoloog op een DMARD moeten worden ingesteld.

In de praktijk geniet MTX de voorkeur. Van alle DMARDs wordt MTX het meest voorgeschreven en het gebruik stijgt (figuur 1). Sulfasalazine, azathioprine en hydroxychloroquine gelden als tweede keus, wat in het aantal afleveringen te zien is. In het verleden werd reumatoïde artritis behandeld met goudverbindingen (aurothiobarnsteenzuur of auranofine). Dit gebeurt nauwelijks meer. Nieuwere geneesmiddelen zoals leflunomide worden niet veel voorgeschreven.

Voorschrijfgedrag

Bij reumatoïde artritis wordt MTX eens per week toegediend in doseringen tot maximaal 30 mg. Ook bij de behandeling van psoriasis, psoriatrische artritis en de ziekte van Crohn krijgt de patiënt een dergelijk lage wekelijkse dosering. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) wordt bij 93% van de voorschriften MTX als tablet afgeleverd. In 7% van de gevallen wordt MTX als injectie verstrekt.

Een behandeling met MTX is langdurig; 90% van de recepten is een vervolgrecept. In het eerste half jaar van 2003 werd 85% van de nieuwe behandelingen met MTX gestart door een medisch specialist. Volgens de NHG-standaard kan de huisarts, bij een goed ingestelde, stabiele patiënt, de MTX-therapie overnemen. Ongeveer 30% van de vervolgrecepten uit de eerste helft van 2003 was afkomstig van een huisarts.

Verbeteren therapie

In vergelijking met de overige DMARDs is de therapietrouw bij MTX hoog: uit de literatuur blijkt dat 46 tot 64% van de patiënten de behandeling vijf jaar volhoudt en dat 34 tot 38% het middel langer dan 10 jaar gebruikt. Een belangrijke reden voor het staken van de therapie zijn bijwerkingen. Naast maagdarmklachten kan MTX leverfunctiestoornissen veroorzaken. Deze kunnen door toediening van foliumzuur worden voorkomen. De SFK constateert dat 4.000 van de 30.000 met MTX behandelde patiënten geen foliumzuur krijgen. De apotheker kan de voorschrijver op een dergelijke omissie wijzen.

Op andere punten kan de apotheker eveneens een bijdrage leveren aan een verbetering van de therapie. Een patiënt die MTX door een reumatoloog krijgt voorgeschreven, hoort niet door een andere voorschrijver met een trimethoprim kuur te worden behandeld. Na ruggespraak met de voorschrijver kan dit antibioticum vrijwel altijd door een ander middel worden vervangen.

Gebruik van pijnstillers naast MTX kan leiden tot problemen met de nier- en leverfunctie, doordat de combinatie zorgt voor een verhoogd MTX gehalte in het bloed. De kengetallen van de SFK geven aan dat 60% van de reumapatiënten pijnstillers op recept krijgt. Hiervan moet de behandelend voorschrijver op de hoogte worden gebracht, zodat hij, indien nodig, de MTX-dosering kan aanpassen. Ook patiënten die pijnstillers zonder recept gebruiken moeten gewezen worden op de eventuele risico’s.

Reuma-search voor apothekers

Om de apotheker bij de zorg voor de MTX-patiënten te ondersteunen heeft de SFK, in samenwerking met het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), een search ontwikkeld. Er zijn gemiddeld 17 MTX-patiënten per apotheek, het gaat dus om een overzichtelijke groep. Met de reuma-search kan de apotheker patiënten opsporen die extra aandacht verdienen. Op basis van de actuele wetenschappelijke literatuur krijgt de apotheker adviezen aangereikt teneinde de therapeutische behandeling te kunnen verbeteren. De reuma-search wordt op dit moment uitgetest door 18 apotheken en zal vanaf januari 2004 aan alle apothekers ter beschikking worden gesteld.

Figuur 1: aantal afleveringen van middelen die gebruikt worden bij reumatoïde artritis