Arts terughoudend met DOAC’s

De directe orale antistollingsmiddelen (DOAC’s, voorheen NOAC’s genoemd) dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) en apixaban (Eliquis) kennen globaal twee toepassingen. Aanvankelijk waren ze alleen geregistreerd voor kortdurend gebruik ter preventie van trombose na een knie- of heupvervangende operatie. Later volgde de registratie ter voorkoming van een beroerte of een systemische embolie bij atriumfibrilleren. Voor deze indicatie, die langdurig gebruik noodzakelijk maakt, werden de DOAC’s niet meteen uit het basispakket vergoed. Dat gebeurde pas per 1 december 2012 na een geheime afspraak van de minister met de fabrikanten over de kosten van de middelen. Daarop vooruitlopend namen de fabrikanten het gebruik bij deze indicatie voor hun rekening.

Voorschrijfbeleid

De DOAC’s zijn een duurder alternatief voor de vitamine-K antagonisten (VKA), zoals acenocoumarol en fenprocoumon. Een nadeel van de VKA’s is echter dat gebruikers daarvan  altijd onder controle van een trombosedienst moeten staan. Dat geldt niet voor de DOAC’s, hoewel die ook hun nadelen hebben. Zo bestaan er geen specifieke antidota bij een ontregelde bloedstolling ten gevolge van DOACS’s en zijn er geen testen beschikbaar om de werkzaamheid bij individuen te beoordelen. Om een kosteneffectief beleid te kunnen voeren op de keuze tussen DOAC’s en VKA’s publiceerde de Orde van Medisch Specialisten in 2012 de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Een van de aanbevelingen is dat er geen medische noodzaak is om patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA actief om te zetten naar een doactherapie. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) meldt in de nieuwe standaard Atriumfibrilleren uit augustus 2013 dat er in de huisartsenpraktijk nauwelijks plaats is voor DOAC’s.

Gebruikers

Een jaar na de verruiming van de vergoedingsmogelijkheden komt de SFK tot de conclusie dat de duurdere DOAC’s terughoudend worden voorgeschreven. Vorig jaar zijn er evenveel patiënten met een doac gestart als in 2012, namelijk zo’n 20.000. Van de starters in 2012 begonnen er 6.000 met een doseringssterkte die geregistreerd is voor een indicatie met een langdurig gebruik. In 2013 waren dat er ongeveer 10.000. Het totaal aantal langdurige gebruikers kwam daarmee in 2013 uit op bijna 16.000. Ongeveer een kwart hiervan heeft eerder een VKA gebruikt. Het aantal van 16.000 in 2013 is veel lager dan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) in juni 2012 voorzag in een advies aan de minister. Daarin werd rekening gehouden met tussen de 23.000 en 46.000 gebruikers van DOAC’s voor de toepassing bij atriumfibrilleren eind 2012. In totaal gebruikten in 2013 ongeveer 30.000 verschillende mensen een DOAC. Dat waren er 10.000 meer dan in 2012.

Figuur 1: Het aantal starters per kwartaal naar kort en lang te gebruiken DOAC’s.

Het aantal starters van lang te gebruiken DOACS’s neemt toe