Meer UR-omzet niet vergoed

In Nederland bepaalt de overheid welke geneesmiddelen de zorgverzekeraars uit het basispakket mogen vergoeden. Hierbij geldt dat receptplichtige geneesmiddelen over het algemeen tot het basispakket behoren. Een beperkt aantal groepen receptplichtige geneesmiddelen is echter van vergoeding uitgesloten, terwijl een ander deel alleen uit het basispakket mag worden vergoed als de verstrekking aan voorwaarden voldoet.
Geneesmiddelen die onder voorwaarden worden vergoed zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering. Vorig jaar verstrekten Nederlandse openbare apotheken in totaal voor meer dan € 175 miljoen aan receptplichtige geneesmiddelen die niet voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking kwamen.

Meest zelf betaald

Aan orale en lokale anticonceptiva werd in 2012 voor een bedrag van € 64 miljoen niet vergoed uit de basisverzekering. De aanspraak op anticonceptiva is sinds 2011 beperkt tot vrouwen van 20 jaar en jonger. Boven deze leeftijd bestaat alleen recht op vergoeding uit de basisverzekering bij enkele specifieke indicaties, die niet anticonceptie betreffen. De vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen is al sinds 2009 aan voorwaarden gebonden. Ook hier geldt dat de vergoeding van de middelen beperkt is tot een aantal specifieke situaties. Gebruikers betaalden in 2012, buiten het eigen risico om, in totaal € 47 miljoen zelf aan deze groep middelen. Dat is 5% minder dan in 2011. Dit komt vooral door een daling van het gebruik, die gemeten in standaarddagdoseringen (DDD), eveneens 5% bedroeg. Apothekers declareerden daarnaast in 2012 voor € 30 miljoen rechtstreeks bij verzekeraars voor slaap- en kalmeringsmiddelen, die wel uit het basispakket werden vergoed. Dit bedrag ligt bijna 2% lager dan in 2011, terwijl het gebruik met ruim 3% toenam. Geneesmiddelen bij erectiestoornissen komen in afwijking van bovengenoemde middelen, onder geen enkele voorwaarde voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking. De omzet aan deze middelen steeg in 2012 met 1,6% tot € 20 miljoen, terwijl het gebruik, gemeten in DDD’s, met datzelfde percentage daalde.

Nieuw in 2012

Sinds 1 januari 2012 vergoeden verzekeraars maagzuurremmers alleen nog als patiënten deze middelen chronisch moeten gebruiken. Daarnaast mag het niet gaan om een eerste verstrekking. Apothekers verstrekten in 2012 voor ruim € 125 miljoen aan receptplichtige maagzuurremmers. Patiënten betaalden hiervan ongeveer € 19 miljoen zelf. Dit bedrag droeg in belangrijke mate bij aan de groei van de totale uitgaven aan niet-vergoede receptplichtige geneesmiddelen.

De echte betaler

Overigens is het de vraag in welke mate de gebruikers van niet-vergoede geneesmiddelen deze ook zelf betalen. Soms vergoeden fabrikanten een geneesmiddel dat nog niet (voor alle indicaties) wordt vergoed. Dit was in 2012 het geval voor het gebruik van de NOAC’s dabigatran (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto) bij een aantal indicaties, waarvoor toen nog geen vergoeding uit het basispakket bestond.
De fabrikanten stelden een terugbetalingsregeling in. Het ging daarbij om in totaal € 2,6 miljoen. Inmiddels worden beide middelen voor de geregistreerde indicaties vergoed na een onderhandse prijsafspraak tussen de minister van VWS en de fabrikanten. Van de anticonceptiva is bekend dat veel zorgverzekeraars deze groep middelen uit de aanvullende verzekering vergoeden. Ook bieden zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen aan die (tot een bepaald bedrag) geneesmiddelen vergoeden die buiten het pakket vallen.

Tabel 1: Uitgaven (in mln. €) aan niet vergoede receptplichtige geneesmiddelen in 2012

Maagzuurremmers werden in 2012 voor bijna € 20 miljoen zelf betaald.