Geleidelijke toename uitgaven NOAC’s

Minister Edith Schippers maakte in het najaar van 2012 afspraken met de fabrikanten van de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s) dabigatran (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto). In ruil voor een uitbreiding van de vergoedingsmogelijkheden heeft de minister een korting bedongen op de kosten van deze geneesmiddelen. De hoogte en de voorwaarden van die kortingen zijn geheim.
Tot 1 december 2012 mochten zorgverzekeraars de NOAC’s alleen uit het basispakket vergoeden voor preventie van trombose na een knie of een heupvervangende operatie. Het gebruik bij die toepassing is beperkt tot maximaal twee weken bij een knievervanging en maximaal vijf weken bij een heupvervanging. In 2011 waren op Europees niveau beide middelen ook al geregistreerd voor preventie van een beroerte en een systemische embolie bij atriumfibrilleren. Bij deze indicatie is het gebruik niet slechts tijdelijk, maar in principe levenslang.

CFH-advies

Bij de beoordeling van het verzoek om dabigatran en rivaroxaban ook voor deze laatste indicatie uit het basispakket te vergoeden, vergeleek de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ de NOAC’s met de vitamine-K-antagonisten (VKA) die al veel langer voor deze toepassing worden gebruikt. De CFH werkte daarbij een paar scenario’s uit. In één daarvan gebruikt in 2015 60% van de patiënten met een behandelingsindicatie ook daadwerkelijk NOAC’s. De CFH berekende dat de uitgaven, gebaseerd op de kosten in 2012, dan meer dan € 150 miljoen per jaar hoger uitkomen dan wanneer VKA’s zouden worden gebruikt. Ondanks de relatief hoge uitgaven gaf de CFH vooral vanwege een belangrijk nadeel van de VKA’s een positief advies. Gebruikers van VKA’s staan altijd onder controle van de trombosediensten. Bij de NOAC’s speelt dit niet. Vooruitlopend op de beslissing om de middelen ook voor deze niet-tijdelijke toepassing toe te laten tot het basispakket, namen de fabrikanten de kosten van het gebruik bij deze indicatie voor hun rekening. Overigens is voor rivaroxaban ook na 1 december 2012 nog een terugbetalingsregeling van kracht. Deze geldt voor de behandeling van diep veneuze trombi en pulmonale embolie, en de preventie daarvan. Voor deze geregistreerde indicatie mag het middel nog niet worden vergoed uit het basispakket.

Voorschrijvers

Vlak voor de bekendmaking van het akkoord tussen de minister en de fabrikanten publiceerde de Orde van Medisch Specialisten de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Een van de aanbevelingen is dat er geen medische noodzaak is om patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA actief om te zetten naar een NOAC-therapie. Ook de huisartsen zijn geadviseerd over het voorschrijfbeleid bij NOAC’s. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) houdt de huisartsen, vooruitlopend op de publicatie van de nieuwe standaard Atriumfibrilleren in augustus dit jaar, voor een ‘nee, tenzij’ beleid te voeren. Huisartsen zouden het voorschrijven alleen moeten overwegen bij patiënten, die therapietrouw zijn, die een goede nierfunctie hebben, die relatief weinig co-morbiditeit kennen en die relatief jong zijn (< 80 jaar).

Uitgaven

De uitgavenontwikkeling van de NOAC’s sinds 2012, gebaseerd op de AIP, lijkt een terughoudend voorschrijfbeleid te bevestigen. Verruiming van de vergoedingsmogelijkheden per december 2012 heeft niet geleid tot een explosieve stijging van de uitgaven. De trend van 2012 heeft zich voortgezet. De verhoogde uitgaven in december 2012 zijn waarschijnlijk het gevolg van het ‘normale’ jaarlijks terugkerende hamstereffect. Indien de uitgavenontwikkeling in de rest van dit jaar gelijk is aan die in de eerste vijf maanden, komen de uitgaven (AIP) aan NOAC’s voor 2013 uit op € 12 miljoen. Dat zou minder dan een kwart zijn van de uitgaven waarmee de CFH in het gunstige scenario voor 2013 rekening heeft gehouden.

Figuur 1: Uitgaven aan NOAC’s per maand op basis van AIP (in €).
Tot en met november 2012 namen de fabrikanten de uitgaven voor het gebruik bij de niet in het basispakket opgenomen indicatie voor hun rekening (groen). 

Alleen de minister weet wat de uitgaven aan NOAC’s na december 2012 werkelijk zijn.